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강아지의 관절염 통증을 위한 처방약

가장 운동적이고 활기찬 개조차도 인간 동료와 마찬가지로 나이가 들면서 속도가 느려집니다. 운동은 관절을 유연하게 유지하는 데 도움이 되지만 움직이기가 아프면 개는 움직이지 않는 경향이 있고 그 결과 활동이 없으면 문제가 더 악화됩니다.

많은 수의사에게 처방약은 만성 통증 치료를 위한 첫 번째 선택이지만 일부 수의사에게는 최후의 수단입니다. 잘 사용하면 마약은 우리의 나이든 동료들에게 세상을 변화시킬 수 있지만 문서화된 부작용 때문에 논란의 여지가 있습니다. 처방약이 가장 친한 친구의 삶을 개선할 수 있습니까?

노령견에 대한 최근 WDJ 기사(오른쪽 사이드바 참조)는 관절염에 대한 영양, 허브, 아로마테라피 및 운동 치료법을 탐구했습니다. 전체론적 수의사에 따르면 이러한 접근 방식 및 기타 무약물 접근 방식은 시도해 볼 가치가 있습니다. 불행히도 모든 개에게 효과가 있는 것은 아니며 빠르게 작동하지 않을 수도 있습니다.

그의 책에서 Dr. Petty's Pain Relief for Dogs:통증 치료를 위한 완전한 의료 및 통합 가이드 , (Countryman Press, 2016), Michael C. Petty, DVM은 독자들이 알아차리지 못하거나 중요하다고 생각하지 않을 수 있는 통증 증상에 주의를 환기시킵니다.

그는 통증이 개의 삶의 모든 측면을 방해하기 때문에 이것은 실수라고 경고합니다. 그는 통증 관리를 하는 대부분의 수의사들이 통증과의 관계에 대한 이야기를 가지고 있다는 점을 언급하면서 책을 시작합니다. 그의 시작은 1984년 그의 64세 어머니가 유방암으로 고통스러워 사망했을 때 그녀의 의사가 그녀의 마지막 시간을 편안하게 하기 위해 모르핀 처방을 거부했을 때 시작되었습니다. "나는 동물의 건강을 맡긴 돌보는 사람이자 관리인으로서 결코 고통에 무관심하지 않을 것이라고 맹세했습니다."

Denise Flaim이 2015년에 설명했듯이 동물의 고통은 무시되었지만 태도가 바뀌고 있습니다. 점점 더 많은 수의사들과 애완동물 주인들이 동물의 고통에 민감하고 고통을 덜어주고자 하는 동기를 갖게 됩니다. 실제로 반려동물의 통증 관리는 의료 전문 분야가 되었습니다. (International Veterinary Academy of Pain Management 소속 수의사를 찾으려면 여기를 클릭하십시오.)

개의 통증 인식

송곳니 통증의 진단 및 치료의 주요 문제는 많은 개 주인이 증상을 알아차리지 못하거나 개가 느려지는 것을 알아차렸지만 그 이유를 이해하지 못한다는 것입니다. 또 다른 하나는 모든 사람이 송곳니 통증을 심각하게 받아들이는 것은 아니므로 간과하기 쉽습니다.

자세, 걸음걸이 및 활동 수준의 변화를 감지하여 개가 고통 없는 삶을 살도록 도울 수 있습니다. 개가 다음 증상 중 하나를 나타내는 경우 수의사에게 알리십시오.

- 미끄러운 노면에서 걷기를 꺼리거나 오르내리기가 어렵습니다.

- 계단을 오르내릴 때 어려움을 겪습니다.

- 더 이상 가구나 자동차 좌석에서 뛰어내리지 않습니다.

- 앞다리를 먼저 들고 아래에서 일어납니다.

- 눕거나 편안한 자세를 찾는 데 어려움이 있는 것 같습니다.

- 좋아하는 활동, 특히 달리기와 점프에 참여하기를 거부합니다.

- 손톱이 비정상적으로 마모되거나 발이 아래로 향하거나 질질 끌고 걷는 경향이 있습니다.

- 재생을 꺼리거나 더 이상 재생을 시작하지 않는 것 같습니다.

- 몸단장을 하거나 쓰다듬어주는 것을 예외로 받아들이기 시작합니다.

- 수면 방해를 경험합니다.

- 식욕이 감소합니다.

- 집에서 "사고"나 실금을 경험하기 시작합니다.

Petty 박사는 포괄적인 통증 검사에는 강아지의 자세와 보행을 육안으로 검사한 다음 통증의 근본 원인을 파악하기 위한 철저한 실습과 적절한 실험실 작업이 포함된다고 설명합니다. 그는 “만성 또는 단기간 지속되는 통증의 징후에 관해서는 단순히 약물로 통증 징후를 치료하는 것만으로는 충분하지 않습니다. 이와 같은 상황에서는 적절한 진단이 필요합니다.”

만성 통증은 골관절염, 신경 장애, 부상 및 질병으로 인해 발생할 수 있습니다. 종종 상태가 몇 달 또는 몇 년 동안 진행되어 간병인이 다리를 절거나 공을 쫓는 것을 꺼리는 등의 증상을 처음으로 알아차렸습니다.

개가 한쪽 다리를 선호하거나 분명히 절뚝거릴 때에도 통증은 목 디스크와 같이 다리에서 멀리 떨어진 원인으로 인해 발생할 수 있습니다. Petty 박사가 설명하듯이 무릎의 십자인대 파열, 척추 관절염, 뼈암, 심각한 근육 손상, 디스크 질환은 관찰만으로는 구별할 수 없습니다. 통증 지향적인 수의사가 자세한 질문을 하고, 개를 조심스럽게 만져보고, 필요에 따라 엑스레이를 찍고, 신경학적 검사를 통해 통증의 원인과 최선의 치료를 결정합니다.

가장 흔한 개 질병은 골관절염으로 개 5마리 중 4마리에 영향을 미칩니다. 그러나 관절염은 가능한 원인이 많기 때문에 관절뿐만 아니라 관절 주변 구조와 관련된 복잡한 문제가 됩니다. 골관절염은 천천히 진행되기 때문에 진행 단계로 진행될 때까지 알아차리지 못하는 경우가 많습니다. 골관절염에 대한 마법 같은 치료법은 없으며 치료는 일반적으로 반려견의 평생 동안 지속되는 치료법의 조합에 달려 있습니다.

FDA 승인 반려견용 진통제

사람의 통증을 위해 개발된 수백 가지 약물이 수의사에 의해 개의 만성 통증을 치료하는 데 사용되지만 비스테로이드성 항염증제(NSAID로 약칭되고 "EN-seds"로 발음됨)와 두 가지 비NSAID 처방약(Galliprant 및 Adequan)만 있습니다. 미국 식품의약국(FDA)의 개 사용 승인을 받았습니다.

가장 친숙한 NSAID는 아스피린으로 송곳니 관절염과 관련된 통증 치료에 효과적입니다. 그러나 시장에 수많은 "개용 아스피린" 제품이 있지만, 아스피린은 개에 사용하도록 FDA 승인을 받지 않았습니다. Petty 박사에 따르면, “아스피린을 몇 번 복용해도 위 점막이나 위벽에 염증을 일으키는 것으로 나타났습니다.” 그는 모든 유형의 아스피린(일반, 완충 또는 코팅)이 개에게 사용하기에는 너무 위험하다고 생각합니다.

수의사가 강아지에게 아스피린을 처방하는 경우 사용하기 전에 복용량, 잠재적인 부작용 및 주의 사항에 대해 논의하십시오.

FDA는 20년 전에 개에 사용하기 위한 최초의 NSAID(카프로펜, 상품명 Rimadyl, Pfizer 제조)를 승인했습니다. 그 이후로 개를 위한 몇 가지 다른 NSAID가 개발되었습니다.

FDA 승인 개 NSAID에는 etodolac(Etogesic), meloxicam(Metacam), deracoxib(Deramaxx), firocoxib(Previcox), tepoxalin(Zubrin) 및 carprofen(Novox, Vetprofen 및 Rimadyl)이 있습니다. 이러한 약물에는 유사한 작용, 금기 사항, 이점 및 부작용이 있습니다. 그들의 주요 영향은 화학 반응이 신경 종말과 척수에서 통증과 염증을 일으키는 지질 매개체 계열인 프로스타노이드를 생성하는 사이클로옥시게나제 또는 COX 경로에 있습니다.

COX 억제 NSAID는 이러한 반응을 차단하여 통증을 줄이는 데 도움이 됩니다. 그러나 COX 경로를 통해 생성되는 일부 화학 물질은 적절한 신장 기능과 위장관 보호에 중요합니다. 신체의 프로스타노이드를 줄이면 통증이 감소하지만 NSAID와 관련된 가장 흔한 부작용에 기여합니다. 여기에는 위장 궤양, 신장 질환이 있는 개의 신부전, 간 질환이 있는 개의 간부전, 이전에 간 문제가 없었던 일부 개의 간부전이 포함됩니다.

증상으로는 구토, 설사, 식욕부진, 우울증 등이 있으며 모두 관찰하고 발견하면 수의사에게 보고하고 약물을 즉시 중단해야 합니다.

오늘날 카프로펜은 송곳니 통증에 매우 일반적으로 처방되지만, 그것이 편재한다고 해서 간이나 신장 문제로 인해 치명적이고 치명적인 부작용이 발생할 가능성이 없다는 의미는 아니며 때로는 며칠 안에 사망에 이르기도 합니다. 모든 품종의 개는 카프로펜에 반응할 수 있지만, 보고된 바에 따르면 래브라도 리트리버는 다른 품종보다 더 일반적으로 영향을 받습니다.

카프로펜 및 기타 NSAID의 문제는 약물 시작 직후에 가장 자주 발생합니다. 카프로펜은 다른 NSAID보다 더 많이 처방되기 때문에 불균형한 수의 NSAID 관련 개 사망을 유발하는 것으로 관찰되었습니다.

NSAID는 코르티코스테로이드(예:프레드니손), 아스피린 또는 기타 NSAID 또는 흰색 버드나무 껍질(Salix alba)과 같이 출혈이나 궤양을 유발할 수 있는 허브와 함께 사용해서는 안 됩니다. , 원래 아스피린).

잠재적인 부작용에도 불구하고 NSAID는 골관절염이 있는 많은 개에게 효과적인 첫 번째 치료제입니다. 개의 통증을 줄임으로써 활동과 운동을 증가시켜 관절염의 진행을 늦춥니다.

NSAID는 서로 결합해서는 안 되지만 개선된 결과를 위해 종종 다른 약물과 결합됩니다. 많은 경우에 적합한 약물을 추가하면 효과의 손실 없이 NSAID의 용량이나 빈도를 줄일 수 있습니다.

NSAID가 간이나 신장에 부정적인 영향을 미치지 않도록 하려면 약물을 복용하기 전과 NSAID를 시작한 지 2~4주 후에 다시 혈액 검사를 받는 것이 좋습니다. 개에게 NSAID를 투여하는 동안 혈액 검사를 3개월에서 1년마다 반복해야 합니다.

한 NSAID(아스피린 포함)에서 다른 NSAID로, 또는 NSAID에서 프레드니손으로 또는 그 반대로 전환하는 것은 위험할 수 있습니다. 새로운 약을 시작하기 전에 그 사이에 적어도 일주일을 기다리는 것이 가장 좋습니다. 이것은 아스피린과 흰 버드나무 껍질을 포함한 구세대 NSAID 중 하나에서 전환할 때 특히 중요합니다. NSAID에서 프레드니손으로 전환하면 3일의 대기 기간으로 충분한 것으로 간주됩니다.

갈리프란트

아라타나 테라퓨틱스의 갈리프란트는 2016년 3월 개 골관절염 치료제로 FDA 승인을 받았다. Galliprant는 프로스타글란딘(다양한 호르몬 유사 효과를 갖는 지질 화합물)의 생성을 억제하는 piprant 길항제입니다. NSAID는 대부분의 부작용을 설명하는 경로의 보호 기능을 포함하여 전체 사이클로옥시게나제 또는 COX 경로를 표적으로 합니다. 대조적으로 Galliprant는 COX 경로를 포함하지 않고 송곳니 골관절염 통증 및 염증의 주요 매개체인 EP4 수용체를 특이적으로 차단합니다.

문서화된 안전성 때문에 Galliprant는 NSAID와 같이 값비싼 모니터링이 필요하지 않으며 NSAID를 견딜 수 없는 개의 통증을 완화한다고 합니다. 생후 9개월 이상의 강아지에게 안전한 것으로 간주됩니다. 장기간 사용시 적절한 모니터링을 권장합니다.

Galliprant는 COX-inhibiting NSAIDs 또는 corticosteroids와 함께 사용되어서는 안됩니다. 가장 흔한 부작용은 모두 경미하고 드물게 보고되는 것으로 구토, 설사, 식욕 감소 및 혼수입니다.

적절한

Luitpold Pharmaceuticals, Inc.의 주사 가능한 관절 보호제인 Adequan Canine(Polysulfated glycos-aminoglycan, 또는 PSGAG)은 개 골관절염에 대해 FDA 승인을 받은 유일한 주사 가능한 질병 조절 약물입니다. 근육 주사를 통해 Adequan은 연골 복구를 자극하고 관절을 진정 및 윤활하며 관절 손상을 줄이며 통증을 완화합니다.

Adequan은 주사 후 2시간 이내에 관절로 이동하고 3일 동안 관절에 남아 있습니다. 최대 8회 주사로 최대 4주 동안 매주 2회 투여됩니다. 개선 징후는 일반적으로 한 달 이내에 나타납니다.

약물의 가장 흔한 부작용은 주사 부위가 따끔거리고 (덜 흔하게) 배탈, 구토, 설사, 우울증 또는 비정상적인 출혈입니다. Adequan은 PSGAG에 과민증을 나타내는 개 또는 신장 질환, 간 질환 또는 출혈 장애가 알려져 있거나 의심되는 개에게 사용해서는 안 됩니다.

이러한 치료는 제조업체의 프로토콜과 다르기 때문에 "오프 라벨"로 간주되지만 일부 수의사는 계속해서 매달 간격으로 Adequan 주사를 주거나 개의 증상이 나타날 때마다 처방된 프로토콜을 반복합니다.

이 약을 근육에 주사할 필요는 없습니다. 일부 수의사는 이를 피하 주사하는데, 이는 개에게 덜 고통스럽고 주인이 집에서 스스로 하기 더 쉽습니다. 캐나다 등 다른 나라에서 판매되고 있는 유사한 제품인 Cartrophen Vet을 피하주사합니다.

트라마돌 및 기타 아편유사제

Tramadol(Ultram)은 대부분의 마약보다 안전한 것으로 보이며 장기간의 만성 통증 치료에 사용할 수 있는 합성 아편유사제입니다. FDA 승인을 받은 개는 아니지만 수의사에 의해 널리 처방됩니다.

개에서 Tramadol의 주요 작용은 세로토닌 및 노르에피네핀 재흡수 억제제입니다. 세로토닌과 노르에피네프린은 한 신경에서 다른 신경으로 충동을 전달하는 물질인 신경 전달 물질입니다. 신경 전달 물질에 대한 Tramadol의 효과는 통증 신호의 전달을 방해합니다. 통증 증상에만 작용하며 염증을 감소시키지 않습니다. Tramadol은 NSAID 또는 프레드니손과 결합하는 것이 안전한 것으로 간주됩니다.

트라마돌은 모노아민 산화효소 억제제(MAOI)와 함께 투여해서는 안 됩니다. 예에는 Anipryl/l-deprenyl/selegiline 및 또 다른 MAOI인 Amitraz가 포함된 예방 진드기 고리가 있습니다. 또한 트라마돌과 St. John's wort(Hypericum perforatum ). 또한, 트라마돌은 Prozac, Zoloft 및 Paxil과 같은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 및 Elavil 및 Clomicalm과 같은 삼환계 항우울제와 함께 주의해서 사용해야 합니다.

트라마돌은 간과 신장을 통해 대사되기 때문에 간이나 신장 질환이 있는 개의 경우 복용량을 줄여야 합니다. 고용량은 발작을 유발할 수 있습니다. 발작을 일으키기 쉬운 강아지에게는 극도의 주의를 기울여 사용해야 합니다.

인간을 위한 트라마돌과 아세트아미노펜(타이레놀)을 결합한 Ultracet은 개에게 위험할 수 있습니다.

트라마돌의 장기간 효과에 대한 연구는 위에서 흡수되거나 약물을 사용하는 간의 능력 감소에 문제가 있을 수 있음을 보여주었습니다. 최근 연구에 따르면 트라마돌은 사람만큼 개에게도 효과가 없을 수 있습니다. 적절한 통증 조절을 위해 더 자주 더 많은 용량을 투여해야 할 수 있으며, 다른 유형보다 일부 유형의 통증에 더 효과적일 수 있습니다. Tramadol은 NSAID 대신 사용하기보다는 NSAID와 함께 사용할 때 가장 잘 작동합니다.

오피오이드 약물(마약)은 FDA 승인을 받은 개는 아니지만 많은 수의사들이 통증 완화를 위해 처방합니다. 예로는 경구 하이드로코돈(추가 통증 완화를 위해 NSAID와 조합할 수 있음), Vicodin(NSAID와 조합할 수 없는 하이드로코돈 및 아세트아미노펜의 조합), 코데인, 옥시코돈 및 경피 펜타닐(Duragesic) 패치가 있습니다. 그들의 마약 효과로 인해 이러한 약물은 단기 사용에 가장 적합합니다.

코르티코스테로이드

가장 강력한 항염증제는 프레드니손, 메틸프레드니솔론(메드롤), 덱사메타손과 같은 코르티코스테로이드이지만 이들의 심각한 부작용으로 인해 단기 사용에 가장 적합합니다. 코르티코스테로이드는 반려견용으로 FDA 승인을 받지 않았지만 수의사에 의해 널리 처방됩니다.

스테로이드는 면역 체계를 억제하고, 식욕을 증가시키고(체중 증가를 유발), 갈증과 배뇨를 증가시키고, 근육 손실 및 약화를 유발하고, 위궤양을 유발할 수 있습니다.

NSAID는 스테로이드와 호환되지 않으며 스테로이드 치료를 시작하기 최소 72시간 전에 중단해야 합니다. 스테로이드는 Galliprant를 제외하고 여기에 언급된 다른 진통제와 함께 사용할 수 있습니다.

프레드니손 및 기타 코르티코스테로이드는 일반적으로 초기에 다량으로 투여한 다음 증상을 조절하는 최저 용량으로 점차 감소시킵니다. 격일로 제공하고 음식과 함께 제공하면 부작용을 줄이는 데 도움이 됩니다. 스테로이드는 갑자기 중단해서는 안 되며 점차 줄여야 합니다.

오랜 WDJ 기고가인 Mary Straus는 Mary의 세심한 보살핌과 Piglet의 약물 요법을 조정하기 위해 수의사를 자주 방문한 덕분에 17세까지 살았고 끝까지 움직일 수 있었던 Shar-Pei, Piglet이 있었습니다. Straus는 Piglet의 지난 6개월 동안 프레드니손으로 눈을 돌렸으며 "NSAID가 더 이상 효과적이지 않은 후에도 그녀는 계속 움직일 수 있었습니다."라고 설명했습니다.

의료용 마리화나

마리화나(Cannabis sativa )는 대중의 승인을 얻었으며 여러 주에서 의료 및 레크리에이션 용도로 합법화되었으며, 혼란스러운 연방, 주 및 지역 규정, 과학적 연구 부족으로 인해 논란의 여지가 있습니다.

송곳니 통증 치료와 관련하여 마리화나 및 기타 대마초 제품은 애완 동물 소유자와 수의사 사이에서 다음과 같습니다. 2013년 Mary Straus는 개 통증 조절을 위한 마리화나의 이점과 캘리포니아에 있는 Enlightened Veterinary Therapeutics 클리닉에서 완화 및 호스피스 치료 실습에서 애완 동물을 위한 의료 마리화나 프로토콜을 제공한 Doug Kramer, DVM의 선구적인 작업에 대해 설명했습니다. 안타깝게도 Kramer 박사는 임상 시험을 완료하기 전인 2013년 8월에 사망했으며 그의 진료소는 문을 닫았습니다.

연구가 부족하기 때문에 마리화나의 복용량이 애완 동물에게 안전하고 효과적인지에 대한 신뢰할 수 있는 정보가 없습니다. 특히 농축된 형태(예:오일, 팅크 및 기타 추출물)는 소량으로도 독성을 유발할 수 있습니다. 이 문제는 재배되는 마리화나의 종류, 수확 시기 및 의약품 준비에 따라 각각의 강도가 다르기 때문에 더욱 복잡합니다.

마리화나에는 칸나비노이드라고 하는 60가지 이상의 화학 물질이 포함되어 있으며, 그 중 가장 중요한 것은 치료 특성이 있는 칸나비디올(CBD)과 향정신성이지만 소량을 CBD와 결합하면 추가적인 이점을 제공할 수 있는 테트라히드로칸나비놀(THC)입니다.

THC 함량이 매우 낮기 때문에 대마(Cannabis sativa 전통적으로 밧줄, 종이 및 천을 만드는 데 사용되는 식물)은 취하게 하는 것으로 간주되지 않습니다. 대신, 칸나비노이드는 항염, 진통 및 항경련 특성으로 알려져 있습니다. 대마 캡슐, 오일 및 대마에서 추출한 칸나비노이드를 함유한 기타 제품은 미국 전역에서 인간과 개를 위해 제한 없이 판매됩니다.

독시사이클린

박테리아 감염, 특히 진드기가 옮기는 감염을 치료하는 데 널리 사용되는 친숙한 테트라사이클린 항생제 독시사이클린은 항염 효과가 있는 것으로 나타났으며 실제로 관절염의 진행을 이끄는 효소 생성을 감소시키는 것으로 나타났습니다.

관절염이 있는 인간 환자가 테트라사이클린 약물을 복용하는 동안 개선되었다는 발견은 개를 포함한 일부 임상 시험으로 이어졌습니다. 다른 시험에서는 저용량의 독시사이클린을 복용하는 사람과 개 모두에서 무릎 연골, 기타 관절 및 연골 궤양이 개선된 것으로 나타났습니다.

개선을 일으키는 메커니즘은 잘 알려져 있지 않습니다. 연구자들은 인간 류마티스 관절염이 감염과 싸우는 면역 체계에 의해 유발되며 항생제가 감염을 제거하면 증상이 개선된다는 이론을 제시합니다. Although some studies have shown little or no improvement in humans with osteoarthritis, some canine studies show a good response to that disease.

Gabapentin

Gabapentin (Neurontin) is an anticonvulsant and pain relief medicine intended for the relief of neuropathy (nerve pain). It is similar in structure to GABA, a chemical messenger found in the brain, and it relieves or reduces pain by inhibiting the release of glutamate, which is a type of neurotransmitter. Gabapentin has been shown to be effective in combination with NSAID medications.

Because gabapentin can cause deficiencies of vitamins D, B1, and folate as well as calcium, it is important to provide a high-quality canine vitamin-mineral supplement in combination with the drug.

Gabapentin for dogs is administered in tablets or capsules. Do not administer liquid formulations intended for humans, as they may contain Xylitol, which is toxic to dogs.

Note:Most dogs build a tolerance to Gabapentin over time so that the starting dose becomes ineffective. Higher doses are then prescribed.

Amantidine

Originally developed as an antiviral drug to prevent Asian influenza, amantidine (Symmetrel) found success as a treatment for the symptoms of Parkinson’s disease. More recently, veterinarians began prescribing amantadine for chronic pain in dogs with arthritis, cancer, and disc disease. It has been shown to improve the effectiveness of NSAID medications when combined with them. Amantidine is administered daily for one to two weeks, at which point it can be discontinued or resumed. Dogs with kidney problems receive lower doses. Reported side effects include agitation, diarrhea, flatulence, and dizziness. If any of these symptoms occur, the medication should be discontinued and your veterinarian notified.

Amantidine can interact with heart medications, antibiotics, and diuretics, any of which can reduce the drug’s effectiveness, while antihistamines can increase its effects and induce a state of agitation.

Other Drugs

Used alone or combined with narcotics, NSAIDs, or steroids, some antidepressants relieve pain and discomfort in dogs with arthritis. These medications are not FDA approved for canine use but are prescribed by many veterinarians. Drugs in this category include amitriptyline (Elavil Rx) and other tricyclic antidepressants such as clomipramine (Clomicalm).

These medications should be administered under veterinary supervision as they require careful study, especially if they are used in combination with other drugs.

What You Can Do for Your Dog

1. Schedule a veterinary exam as soon as you notice signs of pain or lameness in your dog.

2. Before giving any medication to your dog, ask your veterinarian about any possible drug interactions or contraindications.

3. Note your dog’s responses (good or bad) to any prescribed medications on a calendar or journal. Memory is fallible, and your vet needs solid information in order to tailor doses and changes in dosing frequency for maximum benefit to your dog.

Montana resident CJ Puotinen is the author of The Encyclopedia of Natural Pet Care and other books.